Đỗ Minh Nghĩa, Nguyễn Trọng Hòa, Vũ Bích Ngọc, Phạm Văn Phúc
Viện Tế bào gốc, Trường Đại học Khoa học tự nhiên, Đại học Quốc gia Tp.HCM
Email: phucpham@sci.edu.vn
Tóm tắt
Huyết tương giàu tiểu cầu là một trong những chế phẩm sinh học được sử dụng rộng rãi trong thời gian gần đây, đặc biệt trong điều trị thoái hóa khớp. Mặc dù vậy, các báo cáo cho thấy việc sử dụng chế phẩm này trong điều trị bệnh lý thoái hóa khớp chưa được các hội chuyên môn khuyến nghị sử dụng để điều trị bệnh lý. Trong khi đó, nhiều quốc gia đã cho phép sử dụng huyết tương giàu tiểu cầu trong điều trị thoái hóa khớp cũng như tái tạo dây chằng. Câu hỏi lớn đặt ra là tại sao huyết tương giàu tiểu cầu vẫn chưa được đưa vào các hướng dẫn điều trị bệnh của các hội chuyên ngành? Lý do căn bản là sự thiếu sự đồng bộ của các nghiên cứu hiện nay về áp dụng hết tương giàu tiểu cầu, chẳng hạn trong điều trị bệnh lý thoái hóa khớp, các quy trình điều trị có phần khác nhau giữa các cơ sở điều trị, đặc biệt quy trình chế tạo huyết tương giàu tiểu cầu, lượng huyết tương giàu tiểu cầu sử dụng, số lần tiêm lặp lại hay loại huyết tương giàu tiểu cầu được sử dụng. Bài viết này nhằm tổng hợp và cung cấp các thông tin mới nhất liên quan đến hiệu quả điều trị bệnh lý thoái hóa khớp bằng huyết tương giàu tiểu cầu. Những kết quả của nghiên cứu này bước đầu cho thấy loại huyết tương giàu tiểu cầu, liều huyết tương giàu tiểu cầu (liều tiểu cầu) và số lần tiêm nhắc lại ảnh hưởng lớn đến hiệu quả điều trị. Chính vì lẽ đó, bài viết này một lần nữa ủng hộ việc sử dụng huyết tương giàu tiểu cầu trong điều trị bệnh lý thoái hóa khớp. Tuy nhiên, để đem lại hiệu quả tốt trong điều trị, chất lượng huyết tương giàu tiểu cầu cần phải được đảm bảo.
Từ khóa: huyết tương giàu tiểu cầu, viêm xương khớp, thoái hóa khớp
1. Giới thiệu
Huyết tương giàu tiểu cầu là một trong những khái niệm phổ biến trong y học hiện nay. Khái niệm và mô tả về viết tương giàu tiểu cầu có từ năm 1970 khi các nhà huyết học tạo ra chế phẩm có lượng tiểu cầu cao hơn mức bình thường trong máu nhằm điều trị các bệnh lý thiếu hụt tiểu cầu (1). Sau đó 10 năm, huyết tương giàu tiểu cầu được sử dụng trong phẫu thuật gương mặt ở dạng fibrin giàu tiểu cầu (1), và huyết tương giàu tiểu cầu được biết đến như là những thành phần kháng viêm và kích thích sự tăng sinh tế bào.
Sau đó huyết tương giàu tiểu cầu được sử dụng chính trong lĩnh vực cơ xương khớp để điều trị các chấn thương thể thao. Từ việc được sử dụng bởi các vận động viên thể thao chuyên nghiệp, huyết tương giàu tiểu cầu dần được biết đến rộng rãi trên các phương tiện truyền thông và đã được sử dụng phổ biến trong lĩnh vực này.
Một số lĩnh vực y khoa khác cũng đã sử dụng huyết tương giàu tiểu cầu như phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật nhi khoa, phẫu thuật nội khoa, phẫu thuật phần mềm, giải phẫu thẩm mỹ và nhãn khoa. Gần đây, nhiều công bố cho thấy huyết tương giàu tiểu cầu còn được sử dụng rộng rãi trong lĩnh vực da liễu thẩm mỹ, đặc biệt là tái tạo mô tổn thương, điều trị sẹo rỗ, trẻ hóa da (2). Một số nghiên cứu cho thấy huyết tương giàu tiểu cầu còn được ứng dụng điều trị các bệnh lý về sinh sản, đặc biệt suy thoái buồng trứng sớm hay làm dày niêm mạc tử cung trên các bệnh nhân thất bại làm tổ nhiều lần.
Sử dụng huyết tương giàu tiểu cầu trong điều trị viêm xương khớp là một ứng dụng nổi bật của huyết tương giàu tiểu cầu tự thân. Nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy tác động của huyết tương giàu tiểu cầu lên sự giảm đau, giảm viêm và tái tạo sụn khớp (3-5).
Nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị của huyết tương giàu tiểu cầu so với việc tiêm corticoid hay dung dịch hyaluronic acid (HA) đã cho thấy những lợi điểm của liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu so với những phương pháp đang được sử dụng khác.
Tiểu cầu có nguồn gốc từ tủy xương, thực hiện các vai trò quan trọng trong quá trình đông máu và tái tạo các tổn thương. Vai trò trong lành thương của tiểu cầu phụ thuộc vào các yếu tố tăng trưởng chứa bên trong; mỗi khi được hoạt hóa, các yếu tố giải phóng từ tiểu cầu sẽ tham gia vào quá trình đông máu và hàn gắn vết thương. Những yếu tố bên trong tiểu cầu thuộc 2 nhóm chính: yếu tố tăng trưởng và cytokine. Những yếu tố này tác động lên quá trình viêm, sự tân sinh mạch máu, sự di cư và sự tăng sinh tế bào (6-10). Chính vì lẽ đó, huyết tương giàu tiểu cầu được xem là nguồn yếu tố tăng trưởng tự nhiên dùng để tái tạo tổn thương. Một số yếu tố tăng trưởng quan trọng của tiểu cầu như yếu tố tăng trưởng tế bào nội mô mạch máu (VEGF), yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF), yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), yếu tố tăng trưởng tế bào gan (HGF), yếu tố tăng trưởng giống insulin-1, -2 (IGF-1, 2)…(11)
Bài viết này nhằm tổng hợp một cách có hệ thống các kết quả nghiên cứu mới nhất của các nhà khoa học, nhóm nghiên cứu trên khắp thế giới về việc sử dụng huyết tương giàu tiểu cầu trong điều trị bệnh lý viêm khớp, thoái hóa khớp. Bài viết cung cấp những minh chứng rõ ràng với các kết quả nghiên cứu lâm sàng cập nhật nhằm ủng hộ việc sử dụng huyết tương giàu tiểu cầu trong điều trị thoái hóa khớp, trong hoàn cảnh các hiệp hội chuyên môn vẫn chưa xác định huyết tương giàu tiểu cầu là một phương pháp điều trị chính thống của thoái hóa khớp.
2. Những bằng chứng mới từ các phân tích gộp (meta-analysis)
Belk và cộng sự (2023) đã tiến hành một phân tích gộp dựa trên 17 nghiên cứu (nhóm I, cấp độ I) bao gồm 1042 bệnh nhân thoái hóa khớp được tiêm PRP, 226 bệnh nhân được tiêm tủy xương cô đặc (BMAC) và 1128 bệnh nhân tiêm dung dịch HA. Các kết quả phân tích gộp cho thấy việc tiêm PRP cho hiệu quả tốt hơn sau khi tiêm so với việc tiêm HA, đặc biệt ở 2 chỉ số WOMAC và VAS. Các kết quả cũng cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa hiệu quả PRP và BMAC (12). Phân tích của Veronesi và cộng sự (2023) cho thấy rằng việc tiêm PRP và phân đoạn mạch đệm (stromal vascular fraction – SVF) cho hiệu quả tương đương nhau(13).
Qiao và cộng sự (2023) phân tích và so sánh hiệu quả điều trị thoái hóa khớp gối của việc tiêm PRP so với tiêm corticosteroid, HA, hỗn hợp HA và PRP (14). Kết quả phân tích từ 35 nghiên cứu với 3104 người tham gia cho thấy rằng hiệu quả điều trị tốt nhất là ở nhóm tiêm PRP hay PRP kết hợp HA. Việc tiêm HA đơn thuần hay corticosteroid cho hiệu quả thấp với sự cải thiện điểm số VAS, WOMAC là thấp hơn nhiều so với việc tiêm PRP hay PRP + HA sau 12 tháng. Đặc biệt điểm số VAS tốt nhất trong nhóm tiêm PRP, sau đó là PRP+HA, HA và corticosteroid (14). Những quan sát này lần nữa được khẳng định trong phân tích gần đây của Khalid và cộng sự (2024) (15). Khalid và cộng sự (2024) đã phân tích gộp 42 nghiên cứu với 3696 bệnh nhân bị viêm xương khớp gối tiêm PRP, HA và corticosteroid. Dựa trên phân tích điểm số VAS, WOMAC, Khalid và cộng sự (2024) cũng khẳng định rằng việc tiêm PRP là tốt hơn việc tiêm HA và corticosteroid đến 12 tháng (15). Trong phân tích gộp vừa công bố, Wang và cộng sự (2024) và Oeding và cộng sự (2024) cũng khẳng định rằng việc tiêm PRP là tốt hơn việc tiêm corticosteroid (16, 17).
Đáng chú ý, trong một xuất bản mới đây của Gesheff và cộng sự (2024), các tác giả đã so sánh thời gian từ khi tiêm nội khớp bằng PRP, HA hay corticosteroid đến khi thay khớp gối toàn phần(18). Tác giả cho thấy có 2,2% bệnh nhân tiêm PRP sẽ thay khớp gối toàn phần (71 trong 3240 bệnh nhân), có 5,9% bệnh nhân tiêm corticosteroid sẽ thay khớp gối toàn phần (13.044 trong 1.382.572 bệnh nhân), và có 8,0% bệnh nhân tiêm HA sẽ thay khớp gối toàn phần (13.044 bệnh nhân trong 164.000 bệnh nhân)(18). Tuy nhiên do số lượng bệnh nhân tiêm PRP còn ít so với 2 nhóm bệnh nhân tiêm HA và corticosteroid, nên tác giả đã không so sánh thời gian từ khi tiêm nội khớp đến khi thay khớp gối toàn phần. Thời gian từ khi tiêm HA lần đầu đến khi thay khớp gối toàn phần và thời gian từ khi tiêm corticosteroid lần đầu đến khi thay khớp gối toàn phần là gần như nhau (377,8 ngày trong nhóm tiêm HA so với 370,0 ngày trong nhóm tiêm corticosteroid, p = 0.05).
3. Những yếu tố tác động lên hiệu quả điều trị của PRP
3.1. Số lượng tiểu cầu
Trong một xuất bản gần đây, Hohmann (2024) đề nghị rằng liều tiểu cầu cao sẽ mang lại hiệu quả điều trị cho viêm xương khớp(19). Hohmann đề nghị rằng liều tiểu cầu ít hơn 2,5 tỉ tiểu cầu không mang lại hiệu quả điều trị, trong khi đó liều tiểu cầu hơn 5 tỉ cho kết quả tốt ở cả thời điểm sau điều trị 6 tháng và 12 tháng. Tuy nhiên trong xuất bản, tác giả cũng nêu lên rằng liệu PRP có cần hoạt hóa hay không, liều tối ưu, tần suất tiêm, phương pháp tách tiểu cầu… vẫn còn là vấn đề chưa rõ rang (19). Đề nghị này của Hohmann tương tự với kết quả một nghiên cứu trước đó được tiến hành bởi Patel và cộng sự (2024). Trong một nghiên cứu lâm sàng mù ba, Patel và cộng sự (2024) đã so sánh hiệu quả điều trị viêm xương khớp gối khi dùng liều 2,82 tỉ tiểu cầu so với liều 5,65 tỉ tiểu cầu. Mặc dù tất cả các bệnh nhân trong hai nhóm đều có sự cải thiện các điểm số so với trước khi điều trị, kết quả tốt hơn được ghi nhận ở nhóm bệnh nhân được tiêm liều tiểu cầu cao hơn (p < 0,001). Sự hài lòng của bệnh nhân về kết quả điều trị sau 6 tháng cũng có khác biệt rõ rệt giữa nhóm bệnh nhân điều trị liều cao (96% bệnh nhân hài lòng) so với nhóm bệnh nhân điều trị bằng liều tiểu cầu thấp hơn (68% bệnh nhân hài lòng) (20).
Các kết quả trên được lần nữa khẳng định trong xuất bản mới đây (21). Kết quả phân tích của Berrigan và cộng sự (2024) trên 29 nghiên cứu cho thấy các nghiên cứu kết luận rằng việc tiêm PRP có tác động tốt đã sử dụng liều tiểu cầu trung bình hơn 5 tỉ tiểu cầu (5.464 ± 511 triệu), trong khi đó các nghiên cứu cho rằng việc tiêm PRP không có khác biệt thống kê thì chỉ sử dụng liều 2 tỉ tiểu cầu (2,253 ± 753 triệu) (21). Thật vậy, nghiên cứu của Bennell at al. (2021) là một trong những nghiên cứu không ủng hộ việc sử dụng PRP trong điều trị viêm xương khớp gối (22). Trong công trình này, nhóm nghiên cứu tiêm 3 lần PRP liên tục trong 3 tuần sử dụng LP-PRP và so sánh với nhóm chứng (tiêm nước muối sinh lý). Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt cả về mặt triệu chứng và mặt cấu trúc khớp sau 12 tháng (22). Có thể lí do của sự không đáp ứng điều trị trong nghiên cứu này là ở liều tiểu cầu. Theo số liệu do tác giả cung cấp, liều tiểu cầu được sử dụng là khá thấp, trung bình đạt 1,6 tỉ tiểu cầu trong 5 mL PRP(22).
Đặc biệt, trong nghiên cứu của Bansal và cộng sự (2021) tiến hành trên các bệnh nhân viêm xương khớp gối độ III (hơn 80% bệnh nhân viêm xương khớp gối cấp độ III), nhóm nghiên cứu đã sử dụng liều tiểu cầu rất cao (10 tỉ tiểu cầu trong 8 mL tiêm) (23). Kết quả cho thấy, trên bệnh nhân viêm xương khớp gối cấp độ III, việc tiêm PRP cũng cho hiệu quả tốt, với sự giảm rõ rệt điểm WOMAC, tăng điểm IKDC, và tăng khoảng cách đi bộ 6 phút không đau (6-min pain free walking distance) sau 1 năm. Nghiên cứu này cũng khẳng định rằng hiệu quả điều trị không phụ thuộc vào số lần tiểu cầu làm giàu, hay mật độ tiểu cầu mà chỉ phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu tuyệt đối.
3.2. Loại PRP
Hiệu quả điều trị bằng PRP không chỉ phụ thuộc vào lượng tiểu cầu có bên trong chế phẩm mà còn bị tác động bởi loại PRP. Hiện nay dựa vào sự tồn tại của tế bào bạch cầu có bên trong chế phẩm PRP mà các nhà khoa học phân loại chế phẩm PRP thành 3 loại chính: PRP tinh sạch (Pure PRP), PRP nghèo bạch cầu (Leukocyte poor PRP – LP-PRP), và PRP giàu bạch cầu (Leukocyte rich PRP – LR-PRP). Theo Xiong và cộng sự (2023), kết quả phân tích gộp trên 24 nghiên cứu RCT cho thấy rằng hiệu quả điều trị của LP-PRP tốt hơn LR-PRP trong trường hợp điều trị các bệnh lý viêm xương khớp (24).
Tuy nhiên trong một phân tích khác bởi Kim và cộng sự (2023), cho thấy rằng cả LP-PRP và LR-PRP đều cho kết quả cải thiện đau của khớp so với việc tiêm HA (25). Tuy nhiên, trong phân tích này, Kim và cộng sự cho thấy rằng việc đau và sưng khớp không khác biệt giữa tiêm LP-PRP và HA, nhưng việc tiêm LR-PRP gây đau và sưng liên quan đến thủ thuật tiêm (với odds ration là 3,3). Quan sát này được Kim và cộng sự (2023) phân tích từ 21 nghiên cứu RCT mức 1 với 1077 khớp tiêm PRP và 1009 khớp tiêm HA. Trong một công bố trước, Kim và cộng sự (2021) cũng cho rằng việc tiêm LR-PRP gây đau và sưng nhiều hơn so với việc tiêm LP-PRP (26). Chen và cộng sự (2023) cũng phân tích thấy LP-PRP tốt hơn LR-PRP theo điểm IKDC trong điều trị viêm xương khớp gối (27). Tuy nhiên trong một phân tích gộp khác, Abbas và cộng sự (2023) cho rằng không có sự khác biệt đáng kể trong việc điều trị viêm xương khớp gối giữa việc sử dụng LP-PRP và LR-PRP (28).
3.3. PRP hoạt hóa
Việc hoạt hóa PRP trước khi tiêm cũng có tác động lên hiệu quả điều trị viêm xương khớp gối. Để thấy rõ việc này, Simental-Mendia và cộng sự (2022) đã phân tích gộp các nghiên cứu lâm sàng theo 2 nhóm: nhóm sử dụng PRP hoạt hóa và nhóm sử dụng PRP chưa hoạt hóa. Nhóm tác giả đã tổng kết từ 14 nghiên cứu RCT với tổng cộng 1292 bệnh nhân, chia thành 2 nhóm: nhóm bệnh nhân dùng PRP đã hoạt hóa và nhóm bệnh nhân dùng PRP chưa hoạt hóa. Kết quả phân tích cho thấy PRP hoạt hóa trước (ngoại sinh) hiệu quả hơn trong việc cải thiện đau và các điểm số chức năng trong điều trị viêm xương khớp gối (29).
3.4. Tiêm nhắc lại
Bảng . Đề xuất những thông số PRP sử dụng trong điều trị viêm xương khớp gối
| PRP | Đề xuất |
| Liều tiểu cầu/khớp | >5.10⁹ |
| Thể tích tiêm/khớp | 4-8 mL |
| Loại PRP | Pure PRP hay LP-PRP |
| Trạng thái hoạt hóa | PRP hoạt hóa trước |
| Tiêm nhắc lại | 3 lần (3 tháng) |
| Mức độ viêm xương khớp gối | I-III |
Tao và cộng sự (2023) phân tích 7 nghiên cứu với 575 bệnh nhân để so sánh hiệu quả của việc tiêm 1 liều, 2 liều và 3 liều PRP. Kết quả cho thấy việc tiêm 3 liều PRP đã cải thiện đáng kể điểm VAS sau 12 tháng (p < 0.0001), trong khi đó việc tiêm 2 liều và 1 liều cho kết quả tương tự nhau sau 12 tháng tiêm (30). Gần đây, Zhuang và cộng sự (2024) đã so sánh đáp ứng của việc tiêm 1 liều, 3 liều và 5 liều PRP trong điều trị viêm xương khớp gối trên 106 bệnh nhân. Nhóm nghiên cứu cho thấy rằng việc tiêm 3 hay 5 mũi tiêm PRP là an toàn và hiệu quả hơn tiêm 1 lần trong việc cải thiện đau khớp, cải thiện chức năng khớp, cải thiện chức năng vận động trên bệnh nhân viêm xương khớp độ I-III. Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa việc tiêm 3 lần và 5 lần. Do đó, nhóm nghiên cứu đã đề nghị rằng việc tiêm 3 lần là cần thiết để mang lại hiệu quả tối ưu trong điều trị viêm xương khớp gối (31).
Năm 2023, Saraf và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng để đánh giá hiệu quả của việc tiêm liên tục 3 mũi tiêm PRP (mỗi tháng 1 lần tiêm) để điều trị viêm xương khớp gối mức II và III (thang đo Kellgren-Lawrence)(32). Trong nghiên cứu này, có 31 bệnh nhân tiêm 3 lần PRP và 27 bệnh nhân tiêm nước muối sinh lý. Kết quả khẳng định rằng sau 3, 6 và 12 tháng, việc tiêm PRP 3 lần liên tục đã cải thiện đáng kể điểm VAS, WOMAC trên bệnh nhân viêm xương khớp độ II và III so với nhóm tiêm nước muối sinh lý (p < 0.05)(32).
So sánh hiệu quả tiêm nhiều lần PRP so với tiêm nhiều lần HA vào khớp gối được Li và cộng sự (2023) đánh giá trong một phân tích gộp gần đây (33). Trong phân tích này, Li và cộng sự (2023) đã phân tích gộp 14 nghiên cứu RCT trên 1512 bệnh nhân. Hiệu quả của việc tiêm nhiều lần PRP được so sánh với việc tiêm nhiều lần HA dựa trên các điểm số VAS, WOMAC, IKDC, hay EQ-VAS. Tại các mốc thời gian 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng, việc tiêm nhiều lần PRP làm thay đổi rõ rệt các điểm số VAS, WOMAC, IKDC, hay EQ-VAS. Sau 3 và 12 tháng, điểm số VAS trong nhóm tiêm nhiều lần PRP thấp hơn rõ rệt so với nhóm tiêm nhiều lần HA (p < 0,00001). Hơn nữa, điểm WOMAC trong nhóm tiêm nhiều lần PRP cũng thấp hơn nhiều so với nhóm tiêm HA nhiều lần tại các mốc 1, 3, 6 và 12 tháng (p < 0,01). Trong khi đó, điểm số IKDC tăng đáng kể trong nhóm tiêm PRP nhiều lần so với nhóm tiêm HA nhiều lần (p < 0,01) ở mốc 3 và 6 tháng (33).
3.5. Phối hợp với HA
Hầu hết các nghiên cứu cho rằng việc phối hợp với HA không mang lại hiệu quả cao hơn việc chỉ tiêm PRP đơn thuần. Năm 2022, phân tích gộp của Zhang và cộng sự (2022) đề nghị rằng việc phối hợp PRP với HA không tốt hơn việc chỉ tiêm PRP trong điều trị viêm xương khớp gối (34). Tương tự, nghiên cứu của Nouri và cộng sự (2022) đã so sánh hiệu quả điều trị viêm xương khớp háng khi sử dụng PRP, HA và kết hợp PRP + HA và cho thấy mặc dù cả 3 nhóm đều mang lại sự cải thiện tình trạng đau và chức năng khớp háng, việc sử dụng PRP hay PRP kết hợp HA mang lại hiệu quả cao hơn sử dụng riêng HA; đặc biệt không có sự tăng cường hiệu quả khi kết hợp HA vào PRP so với việc sử dụng PRP đơn thuần(5).
3.6. Vị trí viêm xương khớp và vị trí tiêm
Tình trạng viêm xương khớp xảy ra ở nhiều vị trí khác nhau trong cơ thể, tuy nhiên đáp ứng điều trị viêm xương khớp tại các vị trí khác nhau là khác nhau. Thật vậy một phân tích gộp mới đây trên 24 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) với 1344 bệnh nhân được điều trị viêm khớp tại các vị trí khác nhau bao gồm viêm xương khớp gối (knee osteoarthritis – KOA), viêm xương khớp hông (hip osteoarthritis – HOA), viêm xương khớp mắt cá chân (ankle osteoarthritis – AOA), và viêm xương khớp thái dương hàm (temporomandibular joint osteoarthritis – TMJOA)(24). Kết quả cho thấy việc tiêm PRP là an toàn và hiệu quả trong việc cải thiện chức năng của các bệnh lý viêm khớp, đặc biệt là viêm khớp gối (KOA), viêm xương khớp thái dương hàm (TMKOA) và viêm xương khớp mắt cá chân (KOA). Tuy nhiên PRP không làm giảm đau hiệu quả cho bệnh nhân viêm xương khớp háng (HOA). Quan sát này cũng tương tự một nghiên cứu trước đây của Dong và cộng sự (2020), cho thấy việc tiêm PRP cóhiệu quả trong việc giảm đau do viêm xương khớp gối, nhưng không được quan sát trong viêm xương khớp háng(35). Chính vì điều này mà Belk và cộng sự (2022) cũng cho thấy rằng việc tiêm LP-PRP cho các trường hợp viêm xương khớp háng cho hiệu quả tương tự việc tiêm HA (36). Tuy nhiên, nhiều báo cáo gộp về tác dụng điều trị của PRP trong viêm khớp háng ẩn chứa nhiều sai lệch trong việc thu thập dữ liệu dựa vào các tóm tắt được xuất bản(37).
Trong điều trị viêm xương khớp gối, việc tiêm PRP vào khớp (intra-articular) và việc tiêm PRP vào khớp kết hợp tiêm PRP vào xương (intra-osseous) không mang lại sự khác biệt trong hiệu quả điều trị. Việc kết hợp vừa tiêm vào khớp và vừa tiêm vào xương không mang lại bất kì lợi ích nào hơn so với việc chỉ tiêm vào khớp đến 6 tháng theo dõi về sự cải thiện chức năng và giảm đau (38).
3.7. Yếu tố tiên lượng trong hiệu quả điều trị viêm xương khớp gối (prognostic factor)
Mặc dù nhiều nghiên cứu và phân tích đều cho thấy nhìn chung PRP mang lại hiệu quả trong điều trị viêm xương khớp, tuy nhiên, trên thực tế, trong điều trị vẫn còn một nhóm bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng tiêm PRP. Nghiên cứu đầu tiên tìm hiểu về yếu tố tiên lượng đáp ứng điều trị bằng PRP được báo cáo mới đây bởi Ota và cộng sự (2024). Mặc dù nghiên cứu còn khá ít bệnh nhân (36 khớp gối), nhóm nghiên cứu đã cho thấy có xu hướng tác động lên chỉ số J-KOOS (the Japanese Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) và hội chứng tăng lipid máu (hyperlipidemia). Điều rất đáng ngạc nhiên là những người đáp ứng với điều trị bằng PRP có điểm số J-KOOS thấp và có hội chứng tăng lipid máu(39).
Cao và cộng sự (2023) đã phân tích trên mô hình ảnh hưởng tối đa dược động lực học (pharmacodynamic maximal effect models) và phân tích gộp (meta-analysis) cho thấy rằng các bệnh nhân viêm xương khớp với các điểm số triệu chứng cao hơn, cao tuổi hơn (>= 60 tuổi), BMI cao hơn (>=30), mức độ thoái hóa Kellgren-Lawrence thấp hơn (<=2) và thời gian mắc viêm xương khớp ngắn (< 6 tháng) thì cho hiệu quả điều trị bằng PRP cao hơn (40).
4. Thảo luận và đề xuất
Hiệu quả điều trị viêm xương khớp của PRP ngày càng được khẳng định bởi nhiều nghiên cứu RCT và được phân tích gộp trong nhiều xuất bản gần đây. Tác động giảm viêm, giảm đau, tăng cường tái tạo sụn khớp và viêm xương khớp có được nhờ vào thành phần protein có bên trong tiểu cầu, đặc biệt là yếu tố tăng trưởng và cytokine.
Bên cạnh các nghiên cứu lâm sàng cho thấy tác động có lợi của PRP trong điều trị viêm xương khớp, một số nghiên cứu lại cho thấy hiệu quả không rõ rệt, chính vì thế nhiều hội chuyên ngành vẫn chưa xem PRP là một phương pháp điều trị chính thức cho viêm xương khớp, đặc biệt là viêm xương khớp gối (41, 42). Nguyên nhân cho sự thiếu đồng nhất trong kết quả điều trị lâm sàng khi sử dụng PRP trong viêm xương khớp đã dần được sáng tỏ trong vài năm gần đây.
Trong 2 năm 2023 và 2024, nhiều phân tích gộp làm sáng tỏ các vấn đề tác động lên hiệu quả điều trị của PRP đã được xuất bản, những phân tích này khẳng định rằng hiệu quả điều trị viêm xương khớp của PRP bị tác động bởi nhiều yếu tố, bao gồm: lượng tiểu cầu, loại PRP, tình trạng hoạt hóa PRP, việc tiêm nhắc lại và những yếu tố tiên lượng khác. Hiệu quả điều trị của PRP có được cần có sự tối ưu của nhiều yếu tố, chúng tôi đề xuất phác đồ tối ưu cho việc điều trị viêm xương khớp bằng PRP như sau:
4.1. Chọn bệnh nhân
- Việc chỉ định điều trị bằng PRP phải dựa trên việc thăm khám với chẩn đoán hình ảnh như x-quang, siêu âm, MRI, hay CT scan trước khi điều trị
- Bệnh nhân phải được trao đổi, tư vấn và kí vào giấy đồng thuận trước khi tiến hành quy trình PRP. Các vấn đề lợi ích, các rủi ro và tác dụng phụ của việc điều trị phải được thảo luận và ghi rõ trong giấy đồng thuận
- Cần thảo luận với bệnh nhân để tìm hiểu bệnh nhân có thuộc các trường hợp chống chỉ định sử dụng PRP: tình trạng thiếu hụt tiểu cầu (thrombocytopenia), tình trạng fibronogen trong máu cao (hyperfibrinogenemia), huyết áp thiếu ổn định, nhiễm trùng huyết, tình trạng nhiễm trùng mạn và cấp tính, bệnh gan mạn tính, và đang sử dụng các liệu pháp chống đông máu (warfarin, heparin).
- Cần thảo luận với bệnh nhân về các điều kiện chống chỉ định sử dụng PRP bao gồm sử dụng NSAID trong 48 giờ, tiêm corticosteroid tại vị trí viêm xương khớp trong vòng 30 ngày, sử dụng corticosteroid toàn thân trong vòng 2 tuần, sử dụng thuốc lá, vừa hết cảm hay sốt, bệnh lý về máu hay xương (đặc biệt là ung thư), HGB < 10 g/dl, số tiểu cầu < 105/uL.
- Hiệu quả điều trị viêm xương khớp háng (hông) vẫn còn hạn chế; do đó cần tư vấn và cung cấp đủ thông tin cho bệnh nhân nếu bệnh nhân tiêm PRP để điều trị viêm xương khớp háng.
4.2. Thu nhận, xử lí chế tạo PRP và tiêm PRP cho bệnh nhân
- Việc thu máu cần tiến hành sử dụng đầu kim > 22G để ít gây vỡ tế bào, hoạt hóa tiểu cầu trong quá trình thu máu
- Lượng máu thu cần được tính toán sao cho phù hợp với hiệu suất thu hồi của công nghệ chiết tách để đảm bảo liều tiểu cầu cho điều trị. Đối với điều trị viêm xương khớp gối, liều tiểu cầu tối thiểu là 5 tỉ tiểu cầu cho mỗi khớp.
- Công nghệ chiết tách tiểu cầu cần xác định rõ loại PRP chế tạo được. Trong điều trị viêm xương khớp, PRP tinh sạch (pure PRP) hay LP-PRP nên được sử dụng.
- Việc hoạt hóa tiểu cầu trước khi điều trị là cần thiết để đảm bảo hiệu quả điều trị.
- Chế phẩm PRP cần đảm bảo vô trùng trước khi tiêm vào bệnh nhân.
- Chuẩn bị vị trí tiêm cần được sát trùng bằng các dung dịch sát trùng như betadine, chlorhexidine
4.3. Theo dõi bệnh nhân sau điều trị
- Bệnh nhân phải nghỉ ngơi tức thời sau khi tiêm PRP. Bệnh nhân cần theo dõi các biến chứng hay khó chịu sau khi điều trị.
- Bệnh nhân cần được thông tin về những bất lợi hay tác dụng không mong muốn có thể xảy ra khi về nhà và cách thức xử lí.
- Bệnh nhân cần được hẹn để tái khám và đánh giá hiệu quả điều trị.
5. Kết luận
Huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) là chế phẩm từ máu chứa một lượng lớn tiểu cầu so với ngưỡng sinh lý bình thường. Vì chế phẩm này chứa một lượng lớn yếu tố tăng trưởng và cytokine có vai trò kháng viêm, giảm đau, kích thích tế bào tăng sinh, PRP trở thành một chế phẩm sinh học phù hợp cho điều trị nhiều tổn thương. Trong những năm gần đây, các nghiên cứu và phân tích dựa vào chứng cứ lâm sàng đã dần khẳng định vai trò của PRP trong điều trị viêm xương khớp. Hiệu quả điều trị của PRP trên các bệnh viêm xương khớp được chứng minh là phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó lượng tiểu cầu, loại PRP, việc hoạt hóa PRP cũng như vị trí tiêm tác động lớn đến hiệu quả điều trị. Đặc biệt, trong điều trị viêm xương khớp gối, việc điều trị sẽ có hiệu quả tốt khi sử dụng ít nhất 5 tỉ tiểu cầu trong chế phẩm PRP tinh sạch hay LP-PRP đã hoạt hóa. Với những chứng cứ hiện tại, bài viết này một lần nữa ủng hộ việc sử dụng PRP trong điều trị viêm xương khớp, đặc biệt là viêm xương khớp gối. Chúng tôi hi vọng rằng, với những tiến bộ này, các hiệp hội ngành nghề chuyên môn sẽ sớm công nhận việc tiêm PRP như là một phương pháp điều trị các bệnh viêm xương khớp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Alves R, Grimalt R. A Review of Platelet-Rich Plasma: History, Biology, Mechanism of Action, and Classification. Skin Appendage Disord. 2018;4(1):18-24.
2. Xiao Z, Chen W, Wei Z, Zhang Q, Tang G. Global trends and hotspots in the application of platelet-rich plasma in knee osteoarthritis: A bibliometric analysis from 2008 to 2022. Medicine (Baltimore). 2023;102(47):e35854.
3. Liu SS, Xu LL, Liu LK, Lu SJ, Cai B. Platelet-rich plasma therapy for temporomandibular joint osteoarthritis: A randomized controlled trial. J Craniomaxillofac Surg. 2023;51(11):668-74.
4. Park YB, Kim JH, Ha CW, Lee DH. Clinical Efficacy of Platelet-Rich Plasma Injection and Its Association With Growth Factors in the Treatment of Mild to Moderate Knee Osteoarthritis: A Randomized Double-Blind Controlled Clinical Trial As Compared With Hyaluronic Acid. Am J Sports Med. 2021;49(2):487-96.
5. Nouri F, Babaee M, Peydayesh P, Esmaily H, Raeissadat SA. Comparison between the effects of ultrasound guided intra-articular injections of platelet-rich plasma (PRP), high molecular weight hyaluronic acid, and their combination in hip osteoarthritis: a randomized clinical trial. BMC Musculoskelet Disord. 2022;23(1):856.
6. Chouhan DK, Dhillon MS, Patel S, Bansal T, Bhatia A, Kanwat H. Multiple Platelet-Rich Plasma Injections Versus Single Platelet-Rich Plasma Injection in Early Osteoarthritis of the Knee: An Experimental Study in a Guinea Pig Model of Early Knee Osteoarthritis. Am J Sports Med. 2019;47(10):2300-7.
7. Fice MP, Miller JC, Christian R, Hannon CP, Smyth N, Murawski CD, et al. The Role of Platelet-Rich Plasma in Cartilage Pathology: An Updated Systematic Review of the Basic Science Evidence. Arthroscopy. 2019;35(3):961-76.e3.
8. Khatab S, van Buul GM, Kops N, Bastiaansen-Jenniskens YM, Bos PK, Verhaar JA, et al. Intra-articular Injections of Platelet-Rich Plasma Releasate Reduce Pain and Synovial Inflammation in a Mouse Model of Osteoarthritis. Am J Sports Med. 2018;46(4):977-86.
9. Mariani E, Roffi A, Cattini L, Pulsatelli L, Assirelli E, Krishnakumar GS, et al. Release kinetic of pro- and anti-inflammatory biomolecules from platelet-rich plasma and functional study on osteoarthritis synovial fibroblasts. Cytotherapy. 2020;22(7):344-53.
10. Moussa M, Lajeunesse D, Hilal G, El Atat O, Haykal G, Serhal R, et al. Platelet rich plasma (PRP) induces chondroprotection via increasing autophagy, anti-inflammatory markers, and decreasing apoptosis in human osteoarthritic cartilage. Exp Cell Res. 2017;352(1):146-56.
11. Watson SP, Bahou WF, Fitzgerald D, Ouwehand W, Rao AK, Leavitt AD. Mapping the platelet proteome: a report of the ISTH Platelet Physiology Subcommittee. J Thromb Haemost. 2005;3(9):2098-101.
12. Belk JW, Lim JJ, Keeter C, McCulloch PC, Houck DA, McCarty EC, et al. Patients With Knee Osteoarthritis Who Receive Platelet-Rich Plasma or Bone Marrow Aspirate Concentrate Injections Have Better Outcomes Than Patients Who Receive Hyaluronic Acid: Systematic Review and Meta-analysis. Arthroscopy. 2023;39(7):1714-34.
13. Veronesi F, Andriolo L, Salerno M, Boffa A, Giavaresi G, Filardo G. Adipose Tissue-Derived Minimally Manipulated Products versus Platelet-Rich Plasma for the Treatment of Knee Osteoarthritis: A Systematic Review of Clinical Evidence and Meta-Analysis. J Clin Med. 2023;13(1).
14. Qiao X, Yan L, Feng Y, Li X, Zhang K, Lv Z, et al. Efficacy and safety of corticosteroids, hyaluronic acid, and PRP and combination therapy for knee osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2023;24(1):926.
15. Khalid S, Ali A, Deepak F, Zulfiqar MS, Malik LU, Fouzan Z, et al. Comparative effectiveness of intra-articular therapies in knee osteoarthritis: a meta-analysis comparing platelet-rich plasma (PRP) with other treatment modalities. Ann Med Surg (Lond). 2024;86(1):361-72.
16. Wang R, Xie Y, Xie L, Liu J, Jia J, Chen X, et al. Platelet-rich plasma versus corticosteroid in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Georgian Med News. 2024(349):169-82.
17. Oeding JF, Varady NH, Fearington FW, Pareek A, Strickland SM, Nwachukwu BU, et al. Platelet-Rich Plasma Versus Alternative Injections for Osteoarthritis of the Knee: A Systematic Review and Statistical Fragility Index-Based Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Sports Med. 2024:3635465231224463.
18. Gesheff MG, Scalzitti DA, Bains SS, Dubin J, Delanois RE. Time to Total Knee Arthroplasty (TKA) Post Intra-Articular Injection. J Clin Med. 2024;13(13).
19. Hohmann E. Editorial Commentary: High-Platelet-Dose Platelet-Rich Plasma May Be the Nonoperative Treatment of Choice for Knee Osteoarthritis. Arthroscopy. 2024.
20. Patel S, Gahlaut S, Thami T, Chouhan DK, Jain A, Dhillon MS. Comparison of Conventional Dose Versus Superdose Platelet-Rich Plasma for Knee Osteoarthritis: A Prospective, Triple-Blind, Randomized Clinical Trial. Orthop J Sports Med. 2024;12(2):23259671241227863.
21. Berrigan WA, Bailowitz Z, Park A, Reddy A, Liu R, Lansdown D. A Greater Platelet Dose May Yield Better Clinical Outcomes for Platelet-Rich Plasma in the Treatment of Knee Osteoarthritis: A Systematic Review. Arthroscopy. 2024.
22. Bennell KL, Paterson KL, Metcalf BR, Duong V, Eyles J, Kasza J, et al. Effect of Intra-articular Platelet-Rich Plasma vs Placebo Injection on Pain and Medial Tibial Cartilage Volume in Patients With Knee Osteoarthritis: The RESTORE Randomized Clinical Trial. Jama. 2021;326(20):2021-30.
23. Bansal H, Leon J, Pont JL, Wilson DA, Bansal A, Agarwal D, et al. Platelet-rich plasma (PRP) in osteoarthritis (OA) knee: Correct dose critical for long term clinical efficacy. Sci Rep. 2021;11(1):3971.
24. Xiong Y, Gong C, Peng X, Liu X, Su X, Tao X, et al. Efficacy and safety of platelet-rich plasma injections for the treatment of osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Front Med (Lausanne). 2023;10:1204144.
25. Kim JH, Park YB, Ha CW. Are leukocyte-poor or multiple injections of platelet-rich plasma more effective than hyaluronic acid for knee osteoarthritis? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Orthop Trauma Surg. 2023;143(7):3879-97.
26. Kim JH, Park YB, Ha CW, Roh YJ, Park JG. Adverse Reactions and Clinical Outcomes for Leukocyte-Poor Versus Leukocyte-Rich Platelet-Rich Plasma in Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2021;9(6):23259671211011948.
27. Chen L, Jin S, Yao Y, He S, He J. Comparison of clinical efficiency between intra-articular injection of platelet-rich plasma and hyaluronic acid for osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2023;15:1759720×231157043.
28. Abbas A, Du JT, Dhotar HS. The Effect of Leukocyte Concentration on Platelet-Rich Plasma Injections for Knee Osteoarthritis: A Network Meta-Analysis. J Bone Joint Surg Am. 2022;104(6):559-70.
29. Simental-Mendía M, Ortega-Mata D, Tamez-Mata Y, Olivo CAA, Vilchez-Cavazos F. Comparison of the clinical effectiveness of activated and non-activated platelet-rich plasma in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Clin Rheumatol. 2023;42(5):1397-408.
30. Tao X, Aw AAL, Leeu JJ, Bin Abd Razak HR. Three Doses of Platelet-Rich Plasma Therapy Are More Effective Than One Dose of Platelet-Rich Plasma in the Treatment of Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Arthroscopy. 2023;39(12):2568-76.e2.
31. Zhuang W, Li T, Li Y, Zhang Y, Gao J, Wang X, et al. The varying clinical effectiveness of single, three and five intraarticular injections of platelet-rich plasma in knee osteoarthritis. J Orthop Surg Res. 2024;19(1):284.
32. Saraf A, Hussain A, Bishnoi S, Habib H, Garg A. Serial intraarticular injections of growth factor concentrate in knee osteoarthritis: A placebo controlled randomized study. J Orthop. 2023;37:46-52.
33. Li S, Xing F, Yan T, Zhang S, Chen F. Multiple Injections of Platelet-Rich Plasma Versus Hyaluronic Acid for Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Current Evidence in Randomized Controlled Trials. J Pers Med. 2023;13(3).
34. Zhang Q, Liu T, Gu Y, Gao Y, Ni J. Efficacy and safety of platelet-rich plasma combined with hyaluronic acid versus platelet-rich plasma alone for knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2022;17(1):499.
35. Dong Y, Zhang B, Yang Q, Zhu J, Sun X. The effects of platelet-rich plasma injection in knee and hip osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Rheumatol. 2021;40(1):263-77.
36. Belk JW, Houck DA, Littlefield CP, Kraeutler MJ, Potyk AG, Mei-Dan O, et al. Platelet-Rich Plasma Versus Hyaluronic Acid for Hip Osteoarthritis Yields Similarly Beneficial Short-Term Clinical Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis of Level I and II Randomized Controlled Trials. Arthroscopy. 2022;38(6):2035-46.
37. Kim D, Bashrum BS, Kotlier JL, Mayfield CK, Thompson AA, Abu-Zahra M, et al. Reporting Bias is Highly Prevalent in Systematic Reviews and Meta-Analyses of Platelet Rich Plasma Injections for Hip Osteoarthritis. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2024;6(1):100851.
38. Barman A, Prakash S, Sahoo J, Mukherjee S, Maiti R, Roy SS. Single intra-articular injection with or without intra-osseous injections of platelet-rich plasma in the treatment of osteoarthritis knee: A single-blind, randomized clinical trial. Injury. 2022;53(3):1247-53.
39. Ota M, Okumo T, Sato A, Nagasaka R, Mukunoki M, Izukashi K, et al. Prognostic Factors in Intra-articular Platelet-Rich Plasma Treatment for Knee Osteoarthritis: A Comparative Analysis of Responders and Nonresponders. Cureus. 2024;16(4):e57645.
40. Cao Y, Luo J, Han S, Li Z, Fan T, Zeng M, et al. A model-based quantitative analysis of efficacy and associated factors of platelet rich plasma treatment for osteoarthritis. Int J Surg. 2023;109(6):1742-52.
41. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, Arden NK, Bennell K, Bierma-Zeinstra SMA, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(11):1578-89.
42. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, Oatis C, Guyatt G, Block J, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(2):149-62.
